ELC COVID-19 Home Test Result Reporting Form

Early Learning Center will accept the results of at-home/over-the-counter COVID-19 rapid antigen tests for the purposes of returning to school after illness or if participating in Test to Stay after COVID exposure. For the results to be accepted, they must be reported to the school using this form.

Please contact the ELC for a paper version of this form.

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Early Learning Center aceptará los resultados de las pruebas rápidas de antígeno de COVID-19 en el hogar o de venta libre con el fin de regresar a la escuela después de una enfermedad o si participa en Test-To-Stay después de la exposición a COVID-19. Para que los resultados sean aceptados, deben ser informados a la escuela mediante este formulario.

Comuníquese con ELC para obtener una versión impresa de este formulario.

Student Name/Nombre del Estudianterequired

First Name/Primer Nombre

Last Name/Apellido

Parent or Guardian Name/ Nombre del Padre de Familia o Guardianrequired

First Name/Primer Nombre

Last Name/Apellido

Parent/Guardian Emailrequired

Parent or Guardian Phone Number/Número de Teléfono del Padre o Guardianrequired

Student Date Of Birth/Fecha de Nacimiento del Estudianterequired

Select All That Apply To The Student/Seleccione Todos los Que se Aplican al Estudianterequired

Individual is currently experiencing COVID-like symptoms. | El individuo está experimentando actualmente síntomas similares a los del COVID.

Individual was experiencing COVID-like symptoms that have since resolved or significantly improved. | El individuo estuvo experimentando síntomas similares a los del COVID que ya se han resuelto o han mejorado significativamente.

Individual has had close contact or exposure to a positive case within the past 10 days. | El individuo ha tenido un contacto cercano o una exposición a un caso positivo en los últimos 10 días.

Individual is testing as part of district's "Test to Stay" protocol. | El individuo se está sometiendo a una prueba como parte del protocolo "Test to Stay" del distrito.

If Your Student Has Experienced Or Is Currently Experiencing Symptoms, When Did Those Symptoms Begin?/Si su Estudiante ha Experimentado o Está Experimentando Síntomas Actualmente, ¿Cuándo Comenzaron Esos Síntomas?

Date Test Was Administered/Fecha en Que se Administró la Pruebarequired

What Was The Test Result?/¿Cuál Fue el Resultado de la Prueba?required

Positive | Positivo

Negative | Negativo

Inconclusive | Inconcluso

Test Brand/Marca de Pruebarequired

Attestation/Atestaciónrequired

I attest that the information provided on this form is true and correct. I understand that the district reports all results to public health officials.

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Doy fe de que la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta. Entiendo que el distrito informa todos los resultados a los funcionarios de salud pública.